L’alimentazione non solo fornisce un supporto, ma diventa un mezzo importante per la gestione di malattie gravi.
In condizioni normali, i glucidi sono immagazzinati nel fegato e nei muscoli sotto forma di riserve di glicogeno, mentre i trigliceridi si depositano nel tessuto adiposo. Gli amminoacidi invece, che sono parte integrante delle proteine, non formano alcuna riserva. In caso di digiuno prolungato, nei cani e gatti sani verranno prima utilizzate come fonte di energia le riserve di glucidi e di lipidi nell’organismo, successivamente verranno utilizzati gli amminoacidi muscolari per mantenere più a lungo possibile i livelli di glicemia ematica e tutte le funzioni vitali.
Negli animali in condizioni critiche, come possono essere traumi, shock, sepsi, e stress, si assiste ad un aumento del catabolismo proteico. La glicemia inizialmente viene mantenuta dall’utilizzo delle riserve glicogeniche epatiche. Quando le stesse si esauriscono dopo circa 2 giorni, l’organismo utilizzerà le proteine epatiche spleniche e muscolari per produrre glucosio. Pertanto, la fonte di energia predominante deriverebbe dalla proteolisi accelerata. Questo cambiamento metabolico induce un aumento delle concentrazioni plasmatiche di glucosio ed acidi grassi, diminuzione della concentrazione di albumina, e squilibrio del bilancio azotato. Ma si assiste anche a deficit di vitamine e minerali e amminoacidi, aggravamento delle condizioni già critiche del paziente fino ad arrivare ad esiti di maggiore mobilità e mortalità.
Obiettivo che ci si prefigge su animali ospedalizzati è quello di fornire un supporto nutrizionale efficiente contribuendo a migliorare la prognosi dell’animale in condizioni critiche.
Prima di iniziare qualsiasi supporto nutrizionale, è della massima importanza che i pazienti siano stabili dal punto di vista cardiovascolare, e che venga eseguito un attento esame clinico, valutare la eventuale presenza di malattie concomitanti, quali malattie renali ed epatiche, controllo quotidiano del peso con valutazione del BCS, supportato da esami di laboratorio che ci permettono di valutare le concentrazioni plasmatiche di urea, potassio ed albumina, e le proteine sieriche.
La corretta gestione nutrizionale in condizioni critiche si basa sulla corretta diagnosi e trattamento della malattia di base, ma non dovrebbe essere ritardata fino alla conferma della diagnosi stessa. Il supporto nutrizionale, qualunque sia il metodo scelto, deve essere eseguito a 24 – 48 h dagli squilibri elettrolitici ed acido basici. Non bisogna dimenticare che l’anoressia è un sintomo frequente e comune in qualsiasi condizione patologica. Gli animali in condizioni critiche presentano un cattivo stato di salute generale ed hanno spesso alle spalle una storia di anoressia o disoressia con calo ponderale. Se l’animale non vuole mangiare, bisognerà avviare un protocollo di nutrizione parenterale. La perfusione lo nutre.
Come si valuta il fabbisogno nutrizionale degli animali?
Per valutare il supporto nutrizionale negli animali è necessario calcolare il fabbisogno energetico a riposo, ossia la RER resting energy requirement. Questo è il parametro più frequentemente utilizzato che esprime l’energia minima necessaria per il metabolismo basale di un individuo in un ambiente neutro. Sebbene siano state proposte diverse formule per calcolare la RER, una formula ampiamente usata è la seguente:
RER = 70 × (peso corporeo attuale in kg) 0,75
In alternativa, per animali di peso tra 3 e 25kg è possibile utilizzare la seguente formula:
RER= (30 × peso corporeo attuale in kg) ÷70
Gli animali in sovrappeso devono ricevere il numero adeguato di calorie per evitare la perdita di peso, perché, o feriti o che siano malati, bruciano più massa magra del grasso. Pertanto, viene preso in considerazione il peso ideale più il 25% del peso in eccesso per il calcolo della RER.
Per stimare e misurare il catabolismo degli amminoacidi si può procedere con il misurare il contenuto di azoto ureico nell’urina nelle 24 ore per poter gestire il fabbisogno proteico degli animali in condizioni critiche. I cani ricoverati devono essere supportati con 4-6 grammi di proteine per 100 kcal (15- 25 % del fabbisogno energetico totale), mentre i gatti sono supportati con 6 o più grammi di proteine per 100 kcal (25-35% del fabbisogno energetico totale).
L’alimentazione dell’animale essere intrapresa dopo le prime 24 ore di ospedalizzazione per evitare il rischio di malnutrizione.
La nutrizione può essere fatta per via enterale o parenterale.
La via enterale è da preferire perché richiede tecnica e materiali meno complessi, riduce il periodo di convalescenza, migliora la funzione intestinale ma non è esente da rischi come la polmonite “ab ingestis” in caso di vomito o stato di coscienza alterato. Occorre cautela se si utilizzano sonde per alimentazione. I tubi di alimentazione sono le modalità standard di supporto nutrizionale negli animali in condizioni critiche. La decisione di utilizzare un tubo rispetto ad un altro si basa sulla necessità della durata del supporto nutrizionale: ad esempio se deve durare giorni o mesi, oppure di eludere alcuni segmenti del tratto gastrointestinale, per esempio in corso di esofagiti, pancreatiti, oppure se il paziente è in condizioni di non sopportare l’anestesia. Inoltre, animali in condizioni molto critiche possono tollerare solo il posizionamento dei tubi nasoesofagei. I criteri di scelta dei diversi tipi di sonde dipendono dalle condizioni del paziente: se narici, cavità orale, ed esofago sono pervie, si può utilizzare una sonda per esofagostomia, se invece non sono pervie bisognerà optare per l’utilizzo di sonde per gastrostomia o digiunostomia. Sonde per digiunostomia si utilizzano anche quando è necessario by-passare lo stomaco ed il duodeno, in caso di intervento chirurgico o in caso in cui il supporto nutrizionale deve protrarsi per più di 3 -4 giorni. Le sonde nasogastriche e da digiunostomia non consentono utilizzo di regimi dietetici liquidi. Le sonde gastriche permettono la somministrazione di alimenti più consistenti in forma semisolida. In più le sonde gastriche permettono di aspirare il contenuto dallo stomaco pertanto meno rischio di polmonite “ab ingestis”. Anche i costi intervengono sulla scelta dei tubi di alimentazione. Le sonde naso-esofagee sono le meno costose richiedono meno assistenza e monitoraggio. Al contrario le sonde da digiunostomia sono più costose e richiedono personale specializzato.
Se l’animale è in grado di mangiare da solo, conviene incoraggiarlo in quanto l’alimentazione spontanea è senza dubbio fisiologica e con minori complicanze.
Se un animale mostra completa intolleranza alla alimentazione enterale dovrebbe essere fornito un supporto parenterale. Esistono due tipi di nutrizione parenterale la nutrizione parenterale totale e la nutrizione parenterale parziale, a seconda che si prenda in considerazione una vena centrale (catetere venoso giugulare) o si prenda in considerazione una vena periferica (nutrizione parenterale parziale).
La nutrizione parenterale totale apporta tutta l’energia e tutti i nutrienti per via endovenosa. Lo svantaggio è che un catetere venoso giugulare è più costoso e può essere associato a più complicanze metaboliche.
La nutrizione parenterale periferica copre dal 40% al 70% del fabbisogno energetico dell’animale, permettendo di utilizzare la via venosa periferica. La tendenza in medicina veterinaria è verso un crescente utilizzo della nutrizione parenterale parziale, sia singolarmente sia in associazione con la nutrizione per via enterale.
A prescindere dalla scelta nutrizionale che viene fatta, se parziale o totale, la nutrizione parenterale fornisce miscele di diversi composti, come glucidi (generalmente glucosio), e cocktail di amminoacidi e lipidi. L’importanza di fornire amminoacidi si riferisce al mantenimento di un equilibrio di azoto ed a supportare la sintesi proteica risparmiando alle proteine dei tessuti di essere catalizzate attraverso la gluconeogenesi.
Le soluzioni di amminoacidi più usate contengono gli amminoacidi essenziali per cani e gatti, in concentrazioni che variano dal 3,5% al 15%. Tali soluzioni non contengono la taurina (amminoacido essenziale nel gatto), ma ciò non costituisce un problema in quanto tale nutrizione non dovrà protrarsi oltre i 10 giorni.
Le emulsioni lipidiche sono fonte di acidi grassi essenziali, sono isotoniche e disponibili in soluzioni dal 10% al 30%. Sono ricche principalmente di olio di soia e di cartamo e sono acidi grassi polinsaturi a lunga catena, compresi acido oleico, linoleico, palmitico. Tali emulsioni sono considerate sicure anche in corso di pancreatite, dove si è visto che infusione lipidiche non aumentano la secrezione pancreatica, eccezion fatta nei casi in cui il paziente avesse già trigliceridi nel siero molto elevati.
Elettroliti, vitamine ed oligoelementi possono essere aggiunti alla miscela, inclusi come parte della soluzione di amminoacidi, oppure gestiti separatamente attraverso altri fluidi. Le vitamine liposolubili, vitamine del gruppo B, di solito non sono integrate a meno che non ci si trovi di fronte ad animali anoressici o in animali con elevata diuresi per insufficienza renale o diabete. Oligoelementi come lo zinco, il rame, il manganese, ed il cromo, sono regolarmente aggiunti alla miscela nella nutrizione parenterale. Zinco e vitamina B sono indispensabili per riattivare il gusto, l’olfatto e l’appetito.
Poiché gli animali in condizioni critiche sono spesso anoressici, è necessario talvolta stimolare farmacologicamente l’appetito, per aumentare l’assunzione di cibo. Ma spesso tale stimolazione è di breve durata ed inoltre tali farmaci hanno effetti collaterali negativi come alterazioni comportamentali associati all’utilizzo di cyproheptadina o sedativi come diazepam. Pertanto, tali farmaci devono essere utilizzati con cautela e preferibilmente in un breve intervallo di tempo, dopo attenta valutazione della malattia sottostante.
Gestione della nutrizione parenterale
La somministrazione di qualsiasi nutrimento per via parenterale richiede un catetere dedicato utilizzato esclusivamente per tale somministrazione utilizzando la massima asepsi. In genere si utilizzano cateteri a più vie perché possono rimanere in posizione per lunghi periodi ed essere usati per prelievi di sangue o somministrazioni di fluidi e farmaci per via endovenosa senza bisogno di cateteri separati in altri siti. La nutrizione parenterale deve essere somministrata come infusione a velocità continua nell’arco delle 24 ore attraverso pompe per infusione di fluidi. Tale nutrizione viene interrotta nel momento in cui l’animale riprende ad alimentarsi da solo e ad assumere una quantità di calorie pari ad almeno il 50% della RER.
Monitoraggio delle complicanze
Con l’implementazione della nutrizione enterale, possibili complicanze comprendono vomito, diarrea, sovraccarico di liquidi, squilibri elettrolitici, malfunzionamento del tubo di alimentazione e complicanze infettive. Con l’alimentazione parenterale esistono complicanze legate all’iperglicemia, lipemia, azotemia, ed anomalie elettrolitiche. Altri parametri che bisognerebbe prendere in considerazione durante il supporto nutrizionale sono temperatura corporea, frequenza respiratoria e segni di sovraccarico di liquidi. La valutazione ed il calcolo del fabbisogno nutrizionale costituiscono tappe fondamentali nella formulazione della dieta per gli animali in condizioni critiche. Per evitare qualunque complicanza associata al protocollo di alimentazione scelto, deve essere prestata una particolare attenzione all’igiene, al monitoraggio ed alla tecnica di nutrizione. Gli studi in corso si stanno concentrando sulle possibili conseguenze dell’iperglicemia come esito clinico in terapia intensiva veterinaria, per ridurne l’incidenza. Ulteriori studi in corso stanno valutando l’efficacia della somministrazione di nutrienti che posseggono proprietà immunomodulanti come la glutammina, la arginina ed acidi grassi, poiché tali sostanze usate da sole o in combinazione hanno dimostrato risultati eccellenti. Gli studi futuri si concentreranno sulla manipolazione di tali nutrienti per offrire nuovi vantaggi a supporto di una nutrizione progettata per modulare la malattia ed ottenere un ottimo risultato.